來源：轉載 賽柏藍 | 發(fā)表時間：2023-09-14
剛剛，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號。
2023年底前全部統籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統
構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管
為更好維護參保人員利益，保障基金安全，加快推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控，構建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，織密織緊基金監(jiān)管防線。
《通知》共6部分內容。
一是明確目標任務。到2023年底前全部統籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統，智能審核和監(jiān)控數據準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，加強協議處理與行政監(jiān)管、經辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實現全國智能監(jiān)控“一張網”。
到2025年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監(jiān)測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系，確?；鸢踩?、高效、合理使用。
二是加強“兩庫”建設和應用。要求各地準確把握“兩庫”建設重點，賦予各級醫(yī)保部門充分自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規(guī)則和知識，自主設定規(guī)則參數、指標、閾值、應用場景等。要求各統籌地區(qū)醫(yī)保部門綜合考慮規(guī)則運行邏輯、監(jiān)管目標、效果強度，以及檢出“可疑”醫(yī)?；鸾Y算清單數量與實際工作情況相匹配，督促定點醫(yī)藥機構提高申訴、復核能力，合理確定上線規(guī)則數量和相關指標、閾值，做到成熟一條應用一條。
三是優(yōu)化智能審核和監(jiān)控流程。科學劃分事前、事中、事后流程，以醫(yī)?；饘徍私Y算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。鼓勵定點醫(yī)藥機構對接智能監(jiān)管子系統或在系統中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。
四是推動經辦機構全面智能審核。要求各級經辦機構以統籌區(qū)為單位，使用智能監(jiān)管子系統全面審核定點醫(yī)藥機構申報的費用，實現醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，嚴把醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€。建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環(huán)節(jié)審核重點、辦理時限。與協議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫(yī)藥機構主動對接智能監(jiān)管子系統。
五是拓展智能監(jiān)控應用場景。適應新形勢的變化，做好門診共濟保障機制改革定點醫(yī)藥機構監(jiān)管，加強DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)管，應用新技術賦能基金監(jiān)管，要求各級醫(yī)保部門綜合應用醫(yī)療保障智能審核監(jiān)控和大數據分析手段，實現線索發(fā)現、調查取證、違規(guī)處理、結果應用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。
六是提出工作要求。包括加強組織領導、健全工作機制、夯實數據基礎、做好溝通宣傳等內容。要求加強行政監(jiān)管、信息化建設、經辦實施的工作協同。健全數據安全工作機制，嚴格按照相關法律法規(guī)要求，提高信息安全防護和應急處置能力，確保網絡信息安全。
