來源：轉載醫(yī)藥云端工作室 | 發(fā)表時間：2025-09-17
云端按語：院內院外、線下線上一體化治理是必然趨勢，先是價格，后是采購，只有采購渠道固定了，價格才能合理調控，但凡動用醫(yī)保資金支付，定點醫(yī)療機構和藥店最終的政策都將會統(tǒng)一。
9月16日，河北省醫(yī)保局發(fā)出《關于鞏固提升專項整治成果構建醫(yī)?；稹安荒茯_”長效監(jiān)管機制的通知》，值得注意的是，該通知再次重申藥品耗材不網(wǎng)采不結算，藥品不掃碼不結算。
此外，開發(fā)處方用藥時長智能測算系統(tǒng)，結合藥品說明書規(guī)定的最大劑量，自動計算單病種用藥量和用藥周期，普通門診處方單次用藥不超過1周，慢特病處方不超過12周。對在可用周期內重復購藥、超量購藥行為進行智能攔截。
《通知》指出，醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作開展以來，全省醫(yī)保系統(tǒng)充分利用信息化、智能化手段，著力在“不能”上下功夫，初步形成了讓違規(guī)數(shù)據(jù)“不能藏”、違規(guī)行為“不能行”、違規(guī)人員“不能逃”、違規(guī)機構“不能混”、監(jiān)管漏洞“不能存”、醫(yī)?；稹安荒苈钡幕鸨O(jiān)管新格局。為持續(xù)鞏固深化整治成果，全面提升監(jiān)管質效，現(xiàn)就強化數(shù)字監(jiān)督，構建醫(yī)?；稹安荒茯_”長效監(jiān)管機制有關事宜通知。
《通知》指出，堅持系統(tǒng)治理，常態(tài)化全周期智能監(jiān)管。將大數(shù)據(jù)思維深度融入基金監(jiān)管全鏈條，構建事前、事中和事后全流程智能監(jiān)管體系，實現(xiàn)監(jiān)管精準化、智能化及前置化，進一步筑牢醫(yī)保基金安全防線。
堅持源頭治理，智能化藥品耗材購銷行為監(jiān)管。以“采購—結算—追溯”數(shù)據(jù)閉環(huán)為突破口，開發(fā)藥品采購、售賣、結算數(shù)據(jù)互聯(lián)智能系統(tǒng)，實現(xiàn)藥品不網(wǎng)采不結算、不掃碼不結算，從源頭上切斷藥品耗材流通違規(guī)利益鏈條。
（一）藥品耗材不網(wǎng)采不結算。
打通藥品和醫(yī)用耗材采購和醫(yī)保結算系統(tǒng)，建立采購記錄與結算數(shù)據(jù)比對校驗機制，定點醫(yī)藥機構上傳費用明細時系統(tǒng)自動抓取平臺采購訂單，無采購記錄的校驗不通過。既未在平臺采購也未備案采購的藥品耗材，定點醫(yī)藥機構將無法上傳費用明細、無法進行醫(yī)保結算。
省醫(yī)保局持續(xù)完善采購、售賣、結算數(shù)據(jù)互聯(lián)智能系統(tǒng)功能，各統(tǒng)籌區(qū)負責督促指導定點醫(yī)療機構按規(guī)定實施網(wǎng)上采購，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)線下采購問題進行提醒并督促整改。
（二）藥品不掃碼不結算。
打通藥品追溯碼和醫(yī)保結算系統(tǒng)，定點藥店醫(yī)保結算藥品時必須掃描并上傳追溯碼，否則醫(yī)?；鸩挥杞Y算；定點醫(yī)療機構在發(fā)放藥品時，要準確采集、核驗藥品追溯碼并上傳醫(yī)保信息平臺，對應上傳但未上傳追溯碼的藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
堅持場景治理，精細化用藥和檢查檢驗行為監(jiān)管
聚焦慢特病用藥管理、重復購藥等問題，堅持“小切口、深突破”，對用藥和檢查檢驗行為實施精細化監(jiān)管。
（一）門診慢特病醫(yī)保用藥按病種精準管控。
充分考慮門診慢特病用藥的科學性和嚴謹性，按照“一病一清單”思路，建立“認定門診慢特病病種與醫(yī)保用藥范圍嚴格對應”靶向管理機制，組織醫(yī)療專家對各病種治療藥品種類充分論證，結合我省臨床用藥實際，逐個病種制定醫(yī)保用藥清單。同步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，將用藥清單嵌入系統(tǒng)，實現(xiàn)“病種認定—藥品匹配—結算攔截”全流程智能管控，當參保人使用已認定病種待遇報銷對應病種范圍以外藥品時，系統(tǒng)將自動觸發(fā)預警并阻斷醫(yī)保結算，從技術層面杜絕跨病種報銷、超范圍用藥等問題，有效防止“搭車購藥”等現(xiàn)象。對超出門診慢特病用藥范圍外的醫(yī)保藥品，可在門診統(tǒng)籌額度內享受待遇。
（二）重復購藥智能監(jiān)管。
建立醫(yī)保藥品動態(tài)監(jiān)測管理機制，開發(fā)處方用藥時長智能測算系統(tǒng)。按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《處方管理辦法》和《長期處方管理規(guī)范（試行）》等有關規(guī)定，根據(jù)患者累計購買藥品數(shù)量，結合藥品說明書規(guī)定的最大劑量，自動計算單病種用藥量和用藥周期，普通門診處方單次用藥不超過1周，慢特病處方不超過12周。
對在可用周期內重復購藥、超量購藥行為進行智能攔截。同時，充分考慮參保群眾用藥習慣，對按照醫(yī)生要求、用量在12周以內的藥品可提前一周購買，保障合理需求的同時防范藥品濫用。
省醫(yī)保局將持續(xù)擴大精準管控門診慢特病病種數(shù)量和重復購藥管控藥品品種，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)相關功能；各統(tǒng)籌區(qū)負責督促指導定點醫(yī)藥機構按規(guī)定的品種和數(shù)量向患者提供用藥服務，同時加強宣傳引導，積極主動發(fā)聲，獲得人民群眾的理解與支持，并做好相關輿情監(jiān)測等工作。
醫(yī)保住院結算類型的藥店納入網(wǎng)采
該《通知》顯示，自2025年1月1日起，各統(tǒng)籌區(qū)有醫(yī)保住院結算類型的所有兩定機構，以及其他納入校驗機制名單的兩定機構，未在省平臺網(wǎng)采藥品的醫(yī)保費用明細不允許上傳和結算。
《通知》要求兩定機構按照先集中帶量采購中選藥品后非中選藥品、先價格較低藥品后價格較高藥品的原則從省平臺采購。
這意味著，定點零售藥店在實施醫(yī)保統(tǒng)籌類型的政策，尤其是住院結算類型的醫(yī)保藥品，將不得不從省平臺采購，否則醫(yī)保不予結算。這勢必改變定點零售藥店的采購方式，進而影響藥店的盈利方式。
上海、河北逐漸將定點藥店采購及結算與省平臺掛鉤
【河北牽頭京津冀集采，要求門診保障藥店必須參加】定點零售藥店銷售的醫(yī)保藥品上省級平臺采購是大勢所趨，河北在11月12日曾發(fā)《關于發(fā)布河北省化學藥品集中帶量采購文件的通知》明確，河北牽頭京津冀集采87個品種，要求門診保障藥店必須參加，這已經(jīng)對獲得門統(tǒng)/雙通道資質的藥店，從集采的報量、采購、使用上納入相同的管理。
【上海院內院外兩個采購網(wǎng)合并】今年8月20日，上海市藥事所發(fā)布《關于本市限藥店藥品轉申報掛網(wǎng)的通知》（滬藥事藥品〔2024〕27號）。該通知顯示，上海將不再接受僅限藥店藥品申報掛網(wǎng)，原本市限藥店藥品應在限期內轉申報掛網(wǎng)，經(jīng)企業(yè)申請審核通過后，轉為醫(yī)院藥店均可采購藥品（采購狀態(tài)為全部醫(yī)藥機構有效）。
之前，上海的藥品分為院內和院外兩套系統(tǒng)掛網(wǎng)，中標產(chǎn)品供醫(yī)院，非標品種通過“僅藥店掛網(wǎng)”供藥店，如今，隨著價格治理的深入推進，兩張網(wǎng)合并，醫(yī)院、藥店均可在網(wǎng)上采購，價格也將實現(xiàn)一體化管理。
而此次河北《通知》的下發(fā)，更是將住院結算性質的藥品，比如國談雙通道藥物，以及在住院期間使用的醫(yī)保藥品院外購藥，也納入了省平臺采購的軌道。
定點零售藥店上省平臺采購是大勢所趨
總之，未來凡是在使用醫(yī)保資金的藥品，定點零售藥店也將類似醫(yī)療機構那樣，在省平臺上注冊ID，開設采購專戶，從平臺采購，零差價(或者允許不超過15%加成)銷售。
該《通知》指出，為規(guī)范“兩定機構”藥品采購行為，有效治理藥品線下采購，實現(xiàn)不網(wǎng)采醫(yī)?；鸩唤Y算，保障基金安全，省局依托醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺開發(fā)了醫(yī)保結算藥品明細與省藥品集中采購平臺（醫(yī)保招采管理子系統(tǒng)，簡稱“省平臺”）藥品采購記錄比對校驗機制（簡稱“校驗機制”）。
