來源：轉(zhuǎn)載醫(yī)藥云端工作室 | 發(fā)表時間：2025-09-17
云端按語：院內(nèi)院外、線下線上一體化治理是必然趨勢，先是價(jià)格，后是采購，只有采購渠道固定了，價(jià)格才能合理調(diào)控，但凡動用醫(yī)保資金支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店最終的政策都將會統(tǒng)一。
9月16日，河北省醫(yī)保局發(fā)出《關(guān)于鞏固提升專項(xiàng)整治成果構(gòu)建醫(yī)?；稹安荒茯_”長效監(jiān)管機(jī)制的通知》，值得注意的是，該通知再次重申藥品耗材不網(wǎng)采不結(jié)算，藥品不掃碼不結(jié)算。
此外，開發(fā)處方用藥時長智能測算系統(tǒng)，結(jié)合藥品說明書規(guī)定的最大劑量，自動計(jì)算單病種用藥量和用藥周期，普通門診處方單次用藥不超過1周，慢特病處方不超過12周。對在可用周期內(nèi)重復(fù)購藥、超量購藥行為進(jìn)行智能攔截。
《通知》指出，醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作開展以來，全省醫(yī)保系統(tǒng)充分利用信息化、智能化手段，著力在“不能”上下功夫，初步形成了讓違規(guī)數(shù)據(jù)“不能藏”、違規(guī)行為“不能行”、違規(guī)人員“不能逃”、違規(guī)機(jī)構(gòu)“不能混”、監(jiān)管漏洞“不能存”、醫(yī)保基金“不能漏”的基金監(jiān)管新格局。為持續(xù)鞏固深化整治成果，全面提升監(jiān)管質(zhì)效，現(xiàn)就強(qiáng)化數(shù)字監(jiān)督，構(gòu)建醫(yī)?；稹安荒茯_”長效監(jiān)管機(jī)制有關(guān)事宜通知。
《通知》指出，堅(jiān)持系統(tǒng)治理，常態(tài)化全周期智能監(jiān)管。將大數(shù)據(jù)思維深度融入基金監(jiān)管全鏈條，構(gòu)建事前、事中和事后全流程智能監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化及前置化，進(jìn)一步筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。
堅(jiān)持源頭治理，智能化藥品耗材購銷行為監(jiān)管。以“采購—結(jié)算—追溯”數(shù)據(jù)閉環(huán)為突破口，開發(fā)藥品采購、售賣、結(jié)算數(shù)據(jù)互聯(lián)智能系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品不網(wǎng)采不結(jié)算、不掃碼不結(jié)算，從源頭上切斷藥品耗材流通違規(guī)利益鏈條。
（一）藥品耗材不網(wǎng)采不結(jié)算。
打通藥品和醫(yī)用耗材采購和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，建立采購記錄與結(jié)算數(shù)據(jù)比對校驗(yàn)機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳費(fèi)用明細(xì)時系統(tǒng)自動抓取平臺采購訂單，無采購記錄的校驗(yàn)不通過。既未在平臺采購也未備案采購的藥品耗材，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將無法上傳費(fèi)用明細(xì)、無法進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
省醫(yī)保局持續(xù)完善采購、售賣、結(jié)算數(shù)據(jù)互聯(lián)智能系統(tǒng)功能，各統(tǒng)籌區(qū)負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定實(shí)施網(wǎng)上采購，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)線下采購問題進(jìn)行提醒并督促整改。
（二）藥品不掃碼不結(jié)算。
打通藥品追溯碼和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，定點(diǎn)藥店醫(yī)保結(jié)算藥品時必須掃描并上傳追溯碼，否則醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)放藥品時，要準(zhǔn)確采集、核驗(yàn)藥品追溯碼并上傳醫(yī)保信息平臺，對應(yīng)上傳但未上傳追溯碼的藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
堅(jiān)持場景治理，精細(xì)化用藥和檢查檢驗(yàn)行為監(jiān)管
聚焦慢特病用藥管理、重復(fù)購藥等問題，堅(jiān)持“小切口、深突破”，對用藥和檢查檢驗(yàn)行為實(shí)施精細(xì)化監(jiān)管。
（一）門診慢特病醫(yī)保用藥按病種精準(zhǔn)管控。
充分考慮門診慢特病用藥的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，按照“一病一清單”思路，建立“認(rèn)定門診慢特病病種與醫(yī)保用藥范圍嚴(yán)格對應(yīng)”靶向管理機(jī)制，組織醫(yī)療專家對各病種治療藥品種類充分論證，結(jié)合我省臨床用藥實(shí)際，逐個病種制定醫(yī)保用藥清單。同步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，將用藥清單嵌入系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“病種認(rèn)定—藥品匹配—結(jié)算攔截”全流程智能管控，當(dāng)參保人使用已認(rèn)定病種待遇報(bào)銷對應(yīng)病種范圍以外藥品時，系統(tǒng)將自動觸發(fā)預(yù)警并阻斷醫(yī)保結(jié)算，從技術(shù)層面杜絕跨病種報(bào)銷、超范圍用藥等問題，有效防止“搭車購藥”等現(xiàn)象。對超出門診慢特病用藥范圍外的醫(yī)保藥品，可在門診統(tǒng)籌額度內(nèi)享受待遇。
（二）重復(fù)購藥智能監(jiān)管。
建立醫(yī)保藥品動態(tài)監(jiān)測管理機(jī)制，開發(fā)處方用藥時長智能測算系統(tǒng)。按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》和《長期處方管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，根據(jù)患者累計(jì)購買藥品數(shù)量，結(jié)合藥品說明書規(guī)定的最大劑量，自動計(jì)算單病種用藥量和用藥周期，普通門診處方單次用藥不超過1周，慢特病處方不超過12周。
對在可用周期內(nèi)重復(fù)購藥、超量購藥行為進(jìn)行智能攔截。同時，充分考慮參保群眾用藥習(xí)慣，對按照醫(yī)生要求、用量在12周以內(nèi)的藥品可提前一周購買，保障合理需求的同時防范藥品濫用。
省醫(yī)保局將持續(xù)擴(kuò)大精準(zhǔn)管控門診慢特病病種數(shù)量和重復(fù)購藥管控藥品品種，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)相關(guān)功能；各統(tǒng)籌區(qū)負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定的品種和數(shù)量向患者提供用藥服務(wù)，同時加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，積極主動發(fā)聲，獲得人民群眾的理解與支持，并做好相關(guān)輿情監(jiān)測等工作。
醫(yī)保住院結(jié)算類型的藥店納入網(wǎng)采
該《通知》顯示，自2025年1月1日起，各統(tǒng)籌區(qū)有醫(yī)保住院結(jié)算類型的所有兩定機(jī)構(gòu)，以及其他納入校驗(yàn)機(jī)制名單的兩定機(jī)構(gòu)，未在省平臺網(wǎng)采藥品的醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)不允許上傳和結(jié)算。
《通知》要求兩定機(jī)構(gòu)按照先集中帶量采購中選藥品后非中選藥品、先價(jià)格較低藥品后價(jià)格較高藥品的原則從省平臺采購。
這意味著，定點(diǎn)零售藥店在實(shí)施醫(yī)保統(tǒng)籌類型的政策，尤其是住院結(jié)算類型的醫(yī)保藥品，將不得不從省平臺采購，否則醫(yī)保不予結(jié)算。這勢必改變定點(diǎn)零售藥店的采購方式，進(jìn)而影響藥店的盈利方式。
上海、河北逐漸將定點(diǎn)藥店采購及結(jié)算與省平臺掛鉤
【河北牽頭京津冀集采，要求門診保障藥店必須參加】定點(diǎn)零售藥店銷售的醫(yī)保藥品上省級平臺采購是大勢所趨，河北在11月12日曾發(fā)《關(guān)于發(fā)布河北省化學(xué)藥品集中帶量采購文件的通知》明確，河北牽頭京津冀集采87個品種，要求門診保障藥店必須參加，這已經(jīng)對獲得門統(tǒng)/雙通道資質(zhì)的藥店，從集采的報(bào)量、采購、使用上納入相同的管理。
【上海院內(nèi)院外兩個采購網(wǎng)合并】今年8月20日，上海市藥事所發(fā)布《關(guān)于本市限藥店藥品轉(zhuǎn)申報(bào)掛網(wǎng)的通知》（滬藥事藥品〔2024〕27號）。該通知顯示，上海將不再接受僅限藥店藥品申報(bào)掛網(wǎng)，原本市限藥店藥品應(yīng)在限期內(nèi)轉(zhuǎn)申報(bào)掛網(wǎng)，經(jīng)企業(yè)申請審核通過后，轉(zhuǎn)為醫(yī)院藥店均可采購藥品（采購狀態(tài)為全部醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有效）。
之前，上海的藥品分為院內(nèi)和院外兩套系統(tǒng)掛網(wǎng)，中標(biāo)產(chǎn)品供醫(yī)院，非標(biāo)品種通過“僅藥店掛網(wǎng)”供藥店，如今，隨著價(jià)格治理的深入推進(jìn)，兩張網(wǎng)合并，醫(yī)院、藥店均可在網(wǎng)上采購，價(jià)格也將實(shí)現(xiàn)一體化管理。
而此次河北《通知》的下發(fā)，更是將住院結(jié)算性質(zhì)的藥品，比如國談雙通道藥物，以及在住院期間使用的醫(yī)保藥品院外購藥，也納入了省平臺采購的軌道。
定點(diǎn)零售藥店上省平臺采購是大勢所趨
總之，未來凡是在使用醫(yī)保資金的藥品，定點(diǎn)零售藥店也將類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)那樣，在省平臺上注冊ID，開設(shè)采購專戶，從平臺采購，零差價(jià)(或者允許不超過15%加成)銷售。
該《通知》指出，為規(guī)范“兩定機(jī)構(gòu)”藥品采購行為，有效治理藥品線下采購，實(shí)現(xiàn)不網(wǎng)采醫(yī)保基金不結(jié)算，保障基金安全，省局依托醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺開發(fā)了醫(yī)保結(jié)算藥品明細(xì)與省藥品集中采購平臺（醫(yī)保招采管理子系統(tǒng)，簡稱“省平臺”）藥品采購記錄比對校驗(yàn)機(jī)制（簡稱“校驗(yàn)機(jī)制”）。
