來源：轉(zhuǎn)載醫(yī)藥云端工作室 | 發(fā)表時間：2026-02-04
目錄
一、集采進入“反內(nèi)卷”新階段
二、全國藥品掛網(wǎng)新規(guī)則全面落地
三、創(chuàng)新藥支持體系全面強化
四、藥品監(jiān)管方面
五、中藥高質(zhì)量發(fā)展與淘汰機制并行
六、醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）
七、醫(yī)?；鸨O(jiān)管
八、醫(yī)療健康政策
九、醫(yī)藥反腐與合規(guī)
十、人工智能+醫(yī)藥
六、醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）
三年行動計劃收官
2025年是DRG/DIP三年行動計劃的收官之年，全國幾乎所有統(tǒng)籌地區(qū)已全部開展DRG/DIP付費改革，基本實現(xiàn)全覆蓋。改革進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
截至2025年底，全國393個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已全部實施，其中191個采用DRG付費，200個采用DIP付費。
DRG/DIP 3.0動向
DRG/DIP 3.0將更加注重精細化管理，包括優(yōu)化分組方案、完善權(quán)重調(diào)整機制、加強數(shù)據(jù)質(zhì)量管理等，以提高支付方式改革的科學(xué)性和精準性。
同時，將探索與其他醫(yī)保政策的協(xié)同聯(lián)動，如與藥品集采、醫(yī)療服務(wù)價格改革等相結(jié)合，形成政策合力。此外，將推進DRG/DIP付費與醫(yī)療質(zhì)量評價、績效考核等工作相結(jié)合，促進醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量。
影響：醫(yī)保支付方式改革將促進醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行。
七、醫(yī)?；鸨O(jiān)管
政策法規(guī)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）》《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》等法規(guī)文件的制定和完善，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了更堅實的法律依據(jù)。
影響：醫(yī)?；鸨O(jiān)管將進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護參保人員合法權(quán)益。
2025版醫(yī)保目錄調(diào)整情況
共有127個目錄外產(chǎn)品參與談判競價，最終成功新增114種藥品，有50種是一類創(chuàng)新藥，總體成功率88%，較2024年的76%明顯提高。50個1類創(chuàng)新藥本次直接進入醫(yī)保，占新增數(shù)量的44%，為歷年最高。
本次目錄新增商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄19個。本輪調(diào)整后，國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)達到3253種，其中西藥部分1446個，中成藥部分1335個（含民族藥95個），協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分472個（含西藥411個、中成藥61個）。新版醫(yī)保目錄將于2026年1月1日在全國范圍內(nèi)正式實施。
基金結(jié)算進展
目前，全國已有29個省份開展醫(yī)保對集采中選企業(yè)的直接結(jié)算，廣東、江西、青海等省份進一步擴大結(jié)算范圍，探索常態(tài)化制度化實施。這一改革是醫(yī)保領(lǐng)域的重要創(chuàng)新，旨在構(gòu)建更加高效、透明、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。截至2025年底，全國已有20個省份實現(xiàn)醫(yī)?；鹋c藥企直接結(jié)算，覆蓋藥品品種超5000個。
飛檢與打擊騙保
2025年，國家醫(yī)保局以“四不兩直”的檢查方式，對全國定點醫(yī)藥機構(gòu)開展飛行檢查，并在全國范圍開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”。
全年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)40.8萬家，查處違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)10.2萬家，追回醫(yī)保資金300.5億元，曝光典型案例1200余起，有效打擊了欺詐騙保行為，維護了醫(yī)?；鸢踩?。
藥品追溯碼應(yīng)用
加強藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領(lǐng)域的采集應(yīng)用，構(gòu)建起全鏈條藥品追溯體系，有效遏制醫(yī)?；鹆魇ВＵ先罕娪盟幇踩?。
截至2025年12月24日，國家醫(yī)保信息平臺已歸集追溯碼1103.69億條，覆蓋全國31個省份及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，接入99%的定點醫(yī)藥機構(gòu)和3538家藥耗生產(chǎn)流通企業(yè)。
定點零售藥店價格監(jiān)測
加強對定點零售藥店藥品“陰陽價格”監(jiān)測，嚴厲打擊藥店在醫(yī)保結(jié)算時使用虛高價格、線下銷售使用低價的行為。全年共查處“陰陽價格”藥店2000余家，追回醫(yī)保資金5.2億元，規(guī)范了零售藥店價格行為。
省級醫(yī)保統(tǒng)籌
2025年11月27日，國務(wù)院常務(wù)會議專門部署推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌工作，標志著這項改革進入全面推進階段。
目前，全國已有20個省份發(fā)文推進省級統(tǒng)籌。北京、上海、天津、重慶四個直轄市以及青海、西藏、海南等地已實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支，即全省醫(yī)?；鸾y(tǒng)一征收、管理和支出；
寧夏、四川、安徽、貴州、遼寧、吉林、山西、江西、山東等省份則采用基金調(diào)劑模式。省級調(diào)劑基金一般是地級市當(dāng)?shù)鼗I資額的1%~5%，對當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鹌椒€(wěn)發(fā)展影響有限，卻能彌補省內(nèi)籌資能力較差地區(qū)的不足。
意義：通過打破地域壁壘、統(tǒng)一政策標準、擴大共濟范圍，基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌將為我國醫(yī)保制度從"廣覆蓋"邁向"高質(zhì)量"發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。2026年是醫(yī)保省級統(tǒng)籌加速之年，這項改革將深刻影響每一位參保人的就醫(yī)體驗和保障水平。
八、醫(yī)療健康政策
醫(yī)療管理：
《醫(yī)療監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》 ，明確醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管。征求意見稿提出建立醫(yī)療機構(gòu)信用評價體系，對違法違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行公示和處罰。
意義：通過強化醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場秩序，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平，保障患者合法權(quán)益。建立醫(yī)療機構(gòu)信用評價體系，能夠?qū)︶t(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營行為進行有效約束，促使醫(yī)療機構(gòu)更加注重自身的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，避免出現(xiàn)違法違規(guī)行為。同時，對違法違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進行公示和處罰，能夠起到警示作用，維護醫(yī)療服務(wù)市場的公平競爭環(huán)境。
《關(guān)于建立常態(tài)化巡回醫(yī)療制度的通知》 ：要求建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、巡回醫(yī)療常態(tài)化機制，組織城市醫(yī)療專家定期到基層醫(yī)療機構(gòu)開展診療、培訓(xùn)等工作，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。
意義：推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，緩解基層醫(yī)療服務(wù)供需矛盾，提高基層醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展。通過組織城市醫(yī)療專家到基層醫(yī)療機構(gòu)開展診療和培訓(xùn)工作，能夠?qū)⑾冗M的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗帶到基層，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和水平。同時，常態(tài)化的巡回醫(yī)療機制能夠確?；鶎尤罕娔軌蚣皶r獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距。
基層醫(yī)療：
《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》 ：國務(wù)院批復(fù)《醫(yī)療衛(wèi)生強基工程實施方案》，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)目標，加強基層醫(yī)療設(shè)備配置和人員培訓(xùn)，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。
意義：加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，為基層群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，筑牢基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底。通過加強基層醫(yī)療設(shè)備配置和人員培訓(xùn)，能夠提高基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件設(shè)施和人員素質(zhì)，改善基層醫(yī)療服務(wù)條件。推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，能夠讓基層群眾在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，解決基層群眾看病難的問題。
《關(guān)于優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局建設(shè)的指導(dǎo)意見》
國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局建設(shè)的指導(dǎo)意見》，合理規(guī)劃基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局，完善基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高基層醫(yī)療服務(wù)可及性。
意義：優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局不合理問題，提高基層醫(yī)療服務(wù)效率和公平性，滿足群眾就近就醫(yī)需求。通過合理規(guī)劃基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)布局，能夠避免基層醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)建設(shè)和資源浪費，提高基層醫(yī)療資源的利用效率。完善基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠讓基層群眾更加方便地獲得醫(yī)療服務(wù)，提高基層醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。
《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》
國家衛(wèi)生健康委召開委主任會議審議通過《關(guān)于加強基層慢性病健康管理服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求建立基層慢性病健康管理團隊，為慢性病患者提供個性化健康管理服務(wù)，提高慢性病防控水平。
意義：加強基層慢性病防控工作，提高慢性病患者健康管理水平，降低慢性病發(fā)病率和死亡率，減輕群眾疾病負擔(dān)和醫(yī)?；饓毫ΑＭㄟ^建立基層慢性病健康管理團隊，能夠為慢性病患者提供個性化的健康管理服務(wù)，包括疾病監(jiān)測、健康教育、用藥指導(dǎo)等，提高慢性病患者的自我管理能力和健康水平。加強基層慢性病防控工作，能夠降低慢性病的發(fā)病率和死亡率，減少慢性病給群眾帶來的疾病負擔(dān)和醫(yī)保基金壓力。
《關(guān)于開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進行動的通知》
國家衛(wèi)生健康委、民政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進行動的通知》，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老需求。
意義：整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，為老年人提供一體化的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)，提高老年人生活質(zhì)量和健康水平，應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)。通過醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的共享，為老年人提供更加全面、專業(yè)的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能夠滿足老年人在醫(yī)療、護理、康復(fù)等方面的需求，提高老年人的生活質(zhì)量和健康水平，緩解人口老齡化帶來的養(yǎng)老壓力。
《關(guān)于開展銀發(fā)醫(yī)養(yǎng)行動的通知》
國家衛(wèi)生健康委、全國老齡辦聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展銀發(fā)醫(yī)養(yǎng)行動的通知》，推進老年人健康管理、疾病預(yù)防、康復(fù)護理等服務(wù)，提升老年人健康水平和生活質(zhì)量。
意義：關(guān)注老年人健康需求，加強老年人健康服務(wù)體系建設(shè)，提高老年人健康素養(yǎng)和健康水平，讓老年人享受健康、幸福的晚年生活。通過推進老年人健康管理、疾病預(yù)防、康復(fù)護理等服務(wù)，能夠提高老年人的健康意識和健康素養(yǎng)，預(yù)防和減少疾病的發(fā)生。加強老年人健康服務(wù)體系建設(shè)，能夠為老年人提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的健康服務(wù)，讓老年人在晚年生活中保持健康、幸福的狀態(tài)。
九、醫(yī)藥反腐與合規(guī)
政策要點：6月13日，國家衛(wèi)生健康委等14部門印發(fā)《2025年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點》，旨在深化拓展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治成效，實施行業(yè)不正之風(fēng)常態(tài)化治理，加強醫(yī)藥領(lǐng)域廉政建設(shè)。
合規(guī)體系建設(shè)：1月14日，市場監(jiān)管總局發(fā)布《醫(yī)藥企業(yè)防范商業(yè)賄賂風(fēng)險合規(guī)指引》，匯總梳理學(xué)術(shù)拜訪交流、業(yè)務(wù)接待、捐贈資助、商業(yè)合作等9個具體場景的商業(yè)賄賂風(fēng)險點，明確合規(guī)管理流程和要求，覆蓋醫(yī)藥購銷領(lǐng)域全業(yè)務(wù)流程。指引要求企業(yè)建立健全商業(yè)賄賂風(fēng)險防控機制，定期開展合規(guī)培訓(xùn)和風(fēng)險排查，對違規(guī)行為及時整改。
藥品領(lǐng)域防壟斷：市場監(jiān)管總局發(fā)布《藥品領(lǐng)域反壟斷指南（征求意見稿）》，旨在預(yù)防和制止藥品領(lǐng)域壟斷行為，保護市場公平競爭，維護消費者利益和社會公共利益。指南對藥品領(lǐng)域的壟斷協(xié)議、濫用市場支配地位、經(jīng)營者集中等行為進行了明確界定和規(guī)范，重點針對藥品價格壟斷行為，如固定價格、限制轉(zhuǎn)售價格、價格歧視等，明確了認定標準和處罰措施。
其他合規(guī)政策：
國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于規(guī)范“自媒體”醫(yī)療科普行為的通知》，明確醫(yī)療科普主體資質(zhì)要求，規(guī)范科普內(nèi)容發(fā)布流程，嚴禁利用自媒體發(fā)布虛假醫(yī)療信息誤導(dǎo)公眾。
國家市場監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于治理價格無序競爭維護良好市場價格秩序的公告》，嚴厲打擊醫(yī)藥領(lǐng)域低價傾銷、價格欺詐等行為，維護市場價格穩(wěn)定。
國家發(fā)展改革委、市場監(jiān)管總局聯(lián)合印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)平臺價格行為規(guī)則》，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺醫(yī)藥產(chǎn)品價格行為，禁止平臺濫用市場支配地位實施價格壟斷。
影響：醫(yī)藥反腐與合規(guī)建設(shè)將推動醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，維護公平競爭的市場環(huán)境。
人工智能+醫(yī)藥
政策支持：
國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深入實施“人工智能+”行動的意見》，提出“人工智能+醫(yī)療健康”行動，鼓勵人工智能在醫(yī)藥研發(fā)、臨床診療、健康管理等領(lǐng)域的應(yīng)用。該政策明確了人工智能在醫(yī)療健康領(lǐng)域的發(fā)展方向和重點任務(wù)，為人工智能與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展提供了政策保障。
應(yīng)用場景及案例：
醫(yī)藥研發(fā)：某跨國藥企利用人工智能技術(shù)開展藥物分子設(shè)計，通過機器學(xué)習(xí)算法篩選潛在藥物靶點和化合物，縮短藥物研發(fā)周期，提高研發(fā)效率。例如，該企業(yè)在研發(fā)一款新型抗腫瘤藥物時，利用人工智能技術(shù)從數(shù)百萬個化合物中篩選出100多個具有潛在活性的化合物，大大減少了實驗工作量和研發(fā)成本。
臨床診療：多家三甲醫(yī)院引入人工智能輔助診斷系統(tǒng)，提高疾病診斷準確率，減少誤診漏診。例如，某醫(yī)院引入的人工智能輔助肺癌診斷系統(tǒng)，通過對胸部CT影像進行分析，能夠快速準確地識別肺癌病灶，診斷準確率達到95%以上，比傳統(tǒng)人工診斷效率提高3倍以上。
健康管理：部分地區(qū)醫(yī)保部門利用人工智能技術(shù)開展醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管，通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析，識別醫(yī)保欺詐行為，提高基金使用效率。例如，某地區(qū)醫(yī)保部門引入的人工智能智能監(jiān)管系統(tǒng)，能夠?qū)崟r監(jiān)控醫(yī)保費用支出情況，對異常醫(yī)保費用進行預(yù)警和核查，有效遏制了醫(yī)保欺詐行為，挽回醫(yī)?；饟p失數(shù)千萬元。
藥品監(jiān)管：國家藥監(jiān)局利用人工智能技術(shù)開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，通過對藥品不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)進行分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的藥品安全風(fēng)險，提高藥品監(jiān)管效率。例如，國家藥監(jiān)局建立的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，利用人工智能技術(shù)對海量藥品不良反應(yīng)報告進行自動分類和分析，能夠快速準確地識別藥品安全風(fēng)險信號，為藥品監(jiān)管決策提供支持。
趨勢：人工智能將在醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)智能化升級。未來，人工智能將與醫(yī)藥研發(fā)、臨床診療、健康管理、藥品監(jiān)管等領(lǐng)域深度融合，為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展帶來新的機遇和挑戰(zhàn)。同時，人工智能技術(shù)的應(yīng)用也將促進醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。
